개요 및 병태생리
1. 개요
동상이란 추운 환경에 노출된 신체 부위에서 생리적인 보상기전의 작용이 실패한 경우 조직에 손상이 발생하는 것을 말합니다.
추운 환경에의 노출기간, 습도, 통풍, 기압, 피복, 신체의 의학적 상태, 개인적 감수성 등이 동상의 발생에 관여합니다. 인체는 추운 환경에 노출되는 경우 신체의 중심체온을 유지하기 위한 항상성 기전이 작용을 하게 됩니다. 즉, 말단 부위가 추운 환경에 노출될 경우 중심체온을 유지하기 위해서는 혈액의 우회가 필요한데, 혈액을 우회시키기 위해 차가워진 말단 부위 혈관은 수축하게 됩니다. 그러나 결과적으로 말단 부위는 혈관 수축으로 인한 손상이 발생하게 되는데 이것이 바로 동상 발생에 관여하는 요인입니다.
말초의 한냉 손상은 동결 손상과 비동결 손상(빙점이상의 온도와 습기가 높은 상태에서 발생)을 모두 포함하는데, 이것은 전신적인 저체온증과 함께 혹은 독립적으로 발생할 수 있습니다.
동결 손상의 대표적인 예는 동상(frostbite)이 있고, 비동결 손상의 대표적인 예는 참호족(trench foot)과 동창(Chilblains)이 있습니다.
2. 병태생리
동상의 발생은 두 가지 시기로 구분할 수 있습니다.
첫 번째, 냉동 전 단계에서는 신체 부위가 추운 환경에 노출이 되면 피부의 표피층의 온도가 떨어지고, 조직의 온도가 10℃ 이하로 떨어지면 피부의 감각이 소실됩니다. 온도가 낮아지면서 혈액의 점도는 증가하게 되고, 한편으로 체온유지의 항상성 기전으로 인하여 노출된 부위의 혈관이 수축하고 혈장이 혈관 밖으로 빠져나와 조직 부종이 발생합니다.
두 번째, 냉동 단계에서는 주변 환경의 온도가 더 떨어지게 되면 조직액이 동결되면서 얼음 결정을 형성하게 되고 조직 내의 삼투압을 증가시켜 세포내의 수분을 세포 밖으로 이동시켜 세포의 탈수를 일으키게 됩니다.
세포의 탈수는 세포내의 삼투압을 증가시키고 세포의 괴사를 초래하게 되며 주위 모세혈관의 세포 손상으로 혈액의 저류 및 혈류의 차단이 발생합니다.
혈류가 차단됨으로써 혈관내의 세포들은 응고되고 혈관 내 혈전을 형성하여 조직의 허혈성 손상은 점차 진행하게 됩니다.
한냉 손상이 발생된 부위는 나중에 재 가온이 되면서 추가적인 손상이 발생하게 되는데 재 관류 손상이라고 하는 기전에 의해 발생합니다.
한랭 손상을 받았던 조직이 재 가온이 되면 혈류가 차단되었던 부분의 혈류가 다시 증가하게 되고 손상된 혈관내피세포로 인해 조직 부종이 심해지게 됩니다.
또한 허혈성 손상을 받았던 부위에 탈수되었던 세포들의 부종이 발생하고 활성산소가 발생하여 혈관내피세포의 손상을 점차 가중시키게 됩니다.
또한 조직손상으로 인한 염증반응으로 인해 혈관수축인자들이 생성되어 조직의 허혈성 손상이 더욱 가중됩니다. 동상과 비슷한 비동결 손상인 참호족(trench foot)과 동창(chilblains)은 습하고 차가운 환경에서 반복적으로 장기간 노출된 경우 발생하게 되는데 말초신경의 손상으로 감각저하가 발생하고 혈관의 미세한 경련으로 조직의 허혈성 손상 등이 발생하게 됩니다.
동상의 초기대처 및 응급처치
1. 초기대처법
- 환자를 추운 환경 원인으로부터 따뜻한 환경으로 옮깁니다.
- 젖은 의복을 벗기고, 따뜻한 담요로 몸 전체를 감싸줍니다.
- 동상치료의 기본원리는 혈관을 이완시켜 혈액의 순환을 원활하게 하고, 세포 사이의 결빙을 풀어 주는 것입니다. 따라서 이런 효과를 낼 수 있는 것이면 어느 방법이나 치료법이 될 수 있는데, 가장 좋은 방법은 동상부위를 즉시 38~42℃ 정도의 따뜻한 물에 20~40분간 담그는 것입니다.
- 따뜻한 물을 보충해 가면서 물이 식지 않도록 합니다. 38℃ 이하의 온도에서는 얼은 부분이 잘 녹지 않습니다. 온도계가 없으면 구조자의 팔 안쪽에 물을 떨어뜨리거나 팔꿈치를 물에 담가보아 물이 뜨거운지 확인합니다.
- 귀나 얼굴의 동상은 따뜻한 물수건을 대주고 자주 갈아줍니다.
- 소독된 마른 가제(거즈)를 발가락과 손가락 사이에 끼워 습기를 제거하고, 서로 달라붙지 않도록 합니다.
- 동상 부위를 약간 높게 해서 통증과 부종을 줄여 줍니다.
- 병원에 이송할 때 환자는 들것으로 운반합니다. 다리에 동상이 걸리면 녹고 난 후에도 걸어서는 안 됩니다.
- 통증 완화를 위해 진통제를 사용할 수 있습니다.
- 신속히 병원으로 이송합니다.
2. 주의사항
- 43℃ 이상의 뜨거운 물에 동상 부위를 담글 경우 오히려 화상을 입을 우려가 있습니다.
- 38℃ 이하의 물은 동상 부위를 효과적으로 빨리 녹일 수 없습니다.
- 수포(물집)는 터뜨리지 않습니다.
- 동상 부위는 문지르거나 마사지 하지 않습니다. 문지르면 얼음 결정이 세포를 파괴할 수 있기 때문입니다.
- 얼음이나 눈으로 문지르지 않습니다.
- 동상 부위를 불 위에 올리거나, 전기담요, 뜨거운 물 주전자, 난로, 전등, 라디에이터 또는 배기 가스관에 대는 식의 직접 열을 가하지 않습니다. 이러한 방법들은 과도한 열을 발생시키어 자칫 화상을 입을 수 있기 때문입니다.
- 환자에게 절대로 술을 주어선 안 됩니다. 술을 마시면 혈관 확장에 의해 몸의 열이 방출되어 오히려 저체온증이 발생할 수 있습니다.
- 환자에게 절대로 담배를 피우게 해서는 안 됩니다. 담배는 혈관 수축을 일으키고, 혈액 순환을 방해합니다.
3. 약물처치 및 병원에서의 처치
- 통증조절을 위해 진통제를 투여합니다.
- 개방상처가 있을 경우 항생제를 투여합니다.
- 파상풍 예방 조치를 합니다.
- 해빙되는 부위를 보호합니다. 체온이 돌아온 1시간에서 며칠 사이에 발생하는 물집은 감염 소인이 될 수 있기 때문에 가능한 터뜨리지 않습니다.
- 동상 걸린 손가락이나 발가락 사이에 멸균된 거즈나 솜을 끼워 물기를 흡수할 수 있도록 합니다.
- 동상부위는 감염이 되기 쉽기 때문에 드레싱을 바꿀 때 철저하게 무균술을 지키도록 합니다.
- 부종을 방지하기 위하여 동상부위를 높여 줍니다.
- 부수적인 손상이 있는지 반드시 전신 검진을 합니다. (연조직손상, 탈수, 알코올성 혼수, 골절)
- 전해질 균형을 회복합니다. 탈수와 저체액증 등이 동상환자에게 흔하게 발생할 수 있습니다.
- 회전욕조(whirlpool)에 동상을 입은 사지를 담급니다. 이는 혈액순환과 죽은 조직 제거를 도우며 감염 예방을 돕기 위해서 입니다.
- 가피(딱지)절제술은 더 이상의 조직손상을 막고 정상 순환을 하게 하여 관절의 움직임을 가능케 하고자 필요한 경우 시행합니다.
- 근막 절개술은 근육, 신경, 혈관 등에 가해지는 압력완화를 위하여 필요한 경우 시행합니다.
- 동상부위를 1시간마다 움직이도록 하여 기능회복을 최대화하고 위축되는 것을 방지하도록 합니다.
- 합병증 모니터를 위해 임상검사(혈액검사, 소변검사)를 실시합니다.
4. 예방
예방에서 가장 중요한 것은 추운 외부환경으로부터 노출된 신체의 보호입니다. 그러기 위해 항상 노출된 신체를 따뜻하고 건조하게 유지해야 하며 한 자세를 오랜 시간 취하지 말고 운동을 해야 합니다. 따뜻하고 건조한 외복을 가능한 여러 겹 착용하고 옷감은 방풍기능이 있는 것이 도움이 됩니다. 젖은 옷과 양말, 신발은 건조한 것으로 갈아입고 신어야 합니다.
추운 야외 활동을 할 때는 여벌의 양말과 장갑, 신발 깔창을 준비하는 것이 좋겠고 웅크린 자세나 꽉 끼는 옷, 장시간 서 있는 것, 흡연, 음주, 진정제 복용은 주의를 해야 합니다.
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