그렇다면 콜레스테롤을 완벽하게 조절하기만 하면 심 혈관 질환을 완벽하게 예방할 수 있을까? 대답은 “아니다” 이다. 심장 질환 환자나 정상인에게 콜레스테롤 저하제를 투여하여 콜레스테롤을 낮춘 임상연구 결과에 의하면 콜레스테롤을 아무리 많이 낮추어도 전체 심 혈관질환 발생률을 최대 30%까지만 예방할 수 있다. 즉 나머지 70%는 콜레스테롤 저하치료에도 불구하고 심혈관 질환이 발생한다는 것이다. 이는 콜레스테롤 이외에도 조절해야 할 인자다 존재한다는 뜻이다.
심 혈관 질환자의 60%는 LDLC 농도가 160mg/dl 이하에 분포(대부분 100~140mg/dl)하고 있다. 하지만 정상인의 LDLC분포도 이와 유사하여 심 혈관 질환 환자와 정상인의 LDLC 분포가 2/3 정도 겹친다. 두 그룹의 중간 값은 거의 동일하다
그렇다면 LDLC 농도가 동일한 정상인과 환자는 무엇이 달라서 한 사람은 심혈관 질환 환자가 되고 다른 한 사람은 건강할까? 심 혈관 질환의 발병에는 LDLC뿐만 아니라 또 다른 인자의 개입을 추측할 수 있다.
최근 발표된 INTERHEART연구 결과는 전 세계 53개국에서 심 혈관 질환 환자 15,000명과 정상인 15,000명의 자료를 분석, 심 혈관 질환 위험요인을 추적한 것이다. 이 연구에 의하면 6개의 음성 위험인자와 3개의 양성 위험인자에 의해 심 혈관 질환 발병의 약 93%를 설명할 수 있었다.
6개의 음성요인은
1)이상 지혈증(apoB/apoA1 ratio)
2)심리적 스트레스
3)흡연
4)복부 비만
5)고혈압
6)당뇨병 이다.
이중 이상 지혈증이 차지하는 비중은 약 49%로 전체 발병의 반을 차지하였다. 이상 지혈증은 고 중성지방 혈증, 저 HDLC혈증, 그리고 정상 또는 약간 증가된 LDLC농도 조합이며 심 혈관질환 환자의 약 2/3에서 흔히 볼 수 있는 유형이다. 이는 LDLC와 함께 고 중성지방과 저 HDLC가 심 혈관 질환 발병에 매우 중요한 영향을 한다는 것을 알 수 있다. 중성지방이 증가할 수록 심장혈관 관련 사망률이 높아진다는 사실이 최근에 알려졌다.
결론부터 말하자면, 중성지방 자체는 그렇게 위험하지는 않다. 중성지방은 포도당과 더불어 체내의 중요한 에너지원이다. 중성지방 대사는 포도당 대사보다 더 중요하다. 뇌와 적혈구 는 오로지 포도당과 케톤체만을 에너지원으로 쓸 수 있다. 뇌가 하루에 쓰는 포도당은 약 120gm인데 꽤 많은 양이다. 혈액 속의 포도당양은 100mg/dl(공복혈당) X 5L(플라스마 볼륨) = 5gm이다. Extracelluar fluid를 다 계산해도 100gm/dl X 13L = 13gm이다. 따라서 뇌가 하루에 쓰는 포도당을 공급하기에 태부족이다. 따라서 식사를 통해 섭취해야 한다. 식사를 하면 포도당이 공급되어 뇌를 먹여 살리지만 공복이 되면 간에서 포도당을 만들어서 뇌에 공급해야 한다. 이 때 포도당은 거의 독점적으로 뇌를 먹여 살린다. 이런 상황에서 나머지 기관들은 포도당 대신 지방산을 에너지원으로 써야 한다. 이 지방산은 혈중에 유리지방산으로도 존재하지만 대개 3개의 지방산이 합쳐진 중성지방의 형태로 존재한다. 따라서 중성 지방 한 분자는 3개의 지방산을 낼 수 있으며 1개의 지방산은 대개 포도당 분자 6개 이상의 에너지를 내기 때문에 포도당 보다 훨씬 연비가 좋다. 따라서 중성지방은 뇌와 적혈구를 제외한 모든 장기의 공복 시 주요 에너지원이다. 따라서 간은 식간시기에 중성지방을 합성하여 장기에 공급하는 중요한 역할을 한다. 그러나 중성 지방이 과량 생산되면 이득보다 해가 더 많다. 중성지방이라는 말은 곧 전하를 띠지 않다 (uncharged)라는 뜻으로 물에 녹지 않는다(hydrophobic)는 의미이다. Triglyceride로 불러야 하지만 관행상 굳어진 것이므로 그냥 중성지방으로 지칭한다.
중성지방(triglyceride)은 물에 녹지 않기 때문에 물을 주성분으로 하는 혈액에 실어 보내려면 물에 녹는 운반체가 필요하다. 이처럼 지질을 운반하는 ‘물에 녹는 단백질’을 지단 백(lipoprotein)이라고 한다.
혈액을 시험관에 담아 초 원심 분리하면 비중에 따라 지단백이 위에서 아래까지 배열된다. 이 때 가장 비중이 낮아 상층에 뜨는 지단백을 VLDL(Very Low Density Lipoprotein)이라고 하며 비중이 가장 높아 맨 하층에 가라앉는 지단백을 HDL (High Density Lipoprotein)이라고 한다. 비중이 대충 낮아 HDL위에 뜨는 지단백을 LDL(Low Density Lipoprotein)이라고 한다. VLDL에는 중성지방이 많고 LDL과 HDL에는 콜레스테롤이 많다.
중성 지방의 80% 이상은 VLDL에 존재한다. 따라서 간에서 만들어진 중성지방은 VLDL에 실려 혈액으로 나온다. VLDL은 그 자체로는 죽상 동맥 경화(atherosclerosis)를 유발하지 않는다. 죽상 동맥 경화는 주로 LDL에 의해 발생한다.
LDL은 비중에 따라 다시 3종류로 나뉜다. 비중에 제일 낮고 큰 LDL을 large, buyant LDL이라고 하면 비중이 가장 높고 작은 LDL을 small dense LDL이라고 한다.
즉 고 중성 지방 혈증은 small dense LDL을 많이 생성시켜 죽상 동맥 경화증을 악화시킨다. 이 기전은 콜레스테롤과 독립적이다. 즉 콜레스테롤이 낮아도 중성지방이 높으면 죽상 동맥경화증이 잘 발생한다. 따라서 죽상 동맥 경화증 치료는 콜레스테롤은 물론 중성지방을 함께 낮추어야 한다.
고 중성지방 혈증의 원인
가) 복부 비만: 장 간막 지방 세포량이 많아진 상태이다.
장간막 지방세포는 팔, 다리 지방과 달리
1) 지방분해가 쉽게 발생하며
2) 분해된 지방이 해부학적으로 인접해 있는 간으로 유입되어, 여러 가지 대사적 부작용을 초래한다는 점에서 다른 부위의 지방보다 훨씬 해롭다.
지방 세포에서 유출되어 간으로 유입된 지방산은
1) 간에서 중성지방으로 전환 생성되어 혈액으로 배출됨으로써 고 중성지방 혈증을 유발하거나
2) 간에서 산화되어 ATP를 생성한다. 이때 생성된 ATP가 포도당 신생에 이용되어 혈당을 높인다.
결과적으로 복부비만은 고혈당과 고 중성 지방혈증을 유발한다. 따라서 중성지방이 높은 환자가 복부비만이면 일단 살을 빼도록 노력해야 한다.
나) 잘못된 식습관
도시에 사는 중년 직장인은 잦은 회식 자리에서 소주와 삼겹살 또는 맥주와 쏘세지/닭 튀김섭취가 많아진다. 고칼로리에 포화 지방산 함량이 많아 체내에 진입되면서 중성 지방 합성을 증가시킨다. 포화 지방이 많은 음식은 콜레스테롤 함량이 높은 음식보다 콜레스테롤 상승에 훨씬 더 민감하다. 결과적으로 혈중 콜레스테롤과 중성지방이 모두 상승한다. 이때는 절주와 저녁을 적게 섭취해야 하며 불연이면 맥주와 과일안주 등 식품 조합을 바꾸는 것도 바람직하다.
다) 인슐린 저항성 증가 및 당뇨병
인슐린 저항성 증가는 간에서 중성 지방 생성을 증가시킨다. 당뇨병 환자의 가장 흔한 지질 이상은 고 콜레스테롤 혈증이 아니라 고 중성 지방혈증과 저 HDLC혈증이다. 당뇨병 환자의 75%가 심장 혈관 질환으로 사망하며 심장 혈관 질환의 가장 중요한 원인은 이상 지혈증이다. 따라서 당뇨병 환자 치료는 LDLC를 낮추는 것과 중성지방을 낮추는 요법이 필수적으로 병행되어야 한다. 중성 지방 농도 150mg/dl도 당뇨병 환자에게는 위험하다는 것이 지배적인 견해이다. 이런 환자는 식사나 운동요법뿐만 아니라 약물요법이 병행되어야 한다.
일단 중성지방이 300mg/dl를 넘지 않으면 statin을 투여하는 것이 권장된다. 물론 콜레스테롤이 아주 낮은 환자에게는 해당되지 않지만 LDLC가 100mg/dl 이상이고 중성지방이 높아져 있으면 statin을 먼저 투여한다. Statin은 콜레스테롤 강하가 주작용이지만 VLDL도 제거할 수 있어 300mg/dl 이하 정도의 중성지방은 낮출 수 있다. 콜레스테롤 강하효과가 큰 스타틴이 중성 지방 강하효과도 크다. 그러나 lipitor와 crestor는 용량당 중성 지방 강하 효과는 동일하다. Statin으로 충분하게 중성지방이 감소하지 않을 때는 병용요법을 고려해야 한다.
Fibrate를 우선적으로 생각할 수 있으나 statin+fibrate 병용 처방 시에 발생할 수 있는 그러나 실제로는 매우 드문 횡문근 융해증이나 간 독성 등에 대한 과도한 우려로 인해 실제로 병용 투여하는 경우는 매우 드물다. 따라서 이론적으로는 가능하나 현실적으로는 매우 어렵다. 이런 경우에는 Niaspan이나 ω-3 fatty acid를 고려할 수 있다. Niaspan은 과거의 niacin의 고질적인 부작용인 안면홍조를 개선하고 하루에 한번만 복용해도 될 수 있는 형태로 제형 변경한 약품이다. HDLC를 상승시키고 LDLC를 낮추는 여러 좋은 작용이 있다. 그러나 혈당 상승이라는 부작용이 있고 statin과 병용할 때 부작용을 완전히 배제할 수 없다는 단점이 있다. ω-3 fatty acid는 간에서 중성지방을 잘 생성하지 못하게 함으로써 중성지방저하 효과를 나타낸다. HDLC 상승 효과는 niacin에 비해 미약한 편이다. 그러나 statin과 병용할 때 fibrate나 niacin이 유발할 수 있는 부작용 가능성이 거의 없다는 안전성 측면에서 바람직하다. Fibrate를 제외한 두 약물은 비교적 신 약물이다. 가까운 장래에 이들 약물의 임상경험이 쌓이면서 점차 어떤 약물이 어떤 경우에 더 좋은지가 밝혀질 것이다
중성 지방 Q & A
(1) 중성지방이란
혈중 중성지방(트리글리세이드) 농도가 높은 상태를 '고중성지방혈증'이라 하며 고지혈증 가운데 하나이다. 혈중 중성지방은 음식물로부터 공급되는 당질을 재료로 간에서 합성된다. 특히 원료가 되는 당질과 지방산을 많이 섭취하면 혈액에 중성지방 농도가 높아진다.
신체의 중성지방은 피하조직에 축적되어 있으며 필요에 따라 에너지원으로 사용되기도 하고 열을 만들어 추위로부터 몸을 지키는 기능이 있다.
하지만 당질이 많은 음식이나 상습적 과음, 칼로리 소모가 없는 운동부족 상태가 되면 피하 및 내장에 중성지방이 증가, 누적되어 비만의 원인이 된다. 특히 중년 이후에 신체 활동이 감소하면 비만과 고지혈증이 발생된다. 배가 나왔거나 이중 턱이 되는 것은 중성지방이 축적되는 싸인이다. 최근에는 외견상으로 비만이 아니지만 배 안에 지방이 쌓이는 '복부 비만'이 문제되고 있다. 내장에 중성지방이 과다 축적되면 장기 기능이 저하되고 건강에 부정적영향을 미친다. 간에 지방이 쌓이는 '지방간'은 간 기능을 저하시키고, 대사 기능이상 때문에 질병에 대한 저항력이 떨어지며, 당뇨병, 담석 등의 여러 질환을 동반할 수 있다. 또한 심장 혈관에 지방이 과 축적되면 관상동맥경화가 촉진되어 협심증과 심근경색의 원인이 된다.
중성지방의 대부분은 초저밀도 지단백(VLDL)이라고 하는 매우 큰 지단백에 많이 들어 있다. VLDL은 LDL 콜레스테롤처럼 직접 동맥경화를 일으키지 않지만 VLDL이 많아지면 그 일부가 분해되어 LDL이 되고 또한 HDL을 감소시킨다. 결국 중성지방이 높은 즉, 혈중 VLDL이 많은 상태가 되면 결과적으로 LDL콜레스테롤이 증가하고 HDL콜레스테롤이 감소하게 된다. 따라서 중성지방은 동맥경화를 촉진한다.
중성지방은 특히 피하에 축적된 지방의 대부분을 차지하며 필요할 때마다 이용되는 저장용 에너지이다. 중성지방이 과다 축적되면 심장질환뿐 아니라 뇌혈관 질환의 위험인자가 될 수 도 있다. 유전적으로 중성지방을 분해하는 효소가 부족한 사람은 혈중 중성 지방이 높다. 고 중성지방혈증은 비만, 당뇨병 등 질환이 원인이 된다.
식사를 하면 일시적으로 혈중 중성 지방이 현저하게 증가할 수 있다. 따라서 중성지방 측정은 최소한 12시간 정도 공복상태(물은 마셔도 됨)에서 측정해야 한다.
신체 지방은 총 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤 + HDL 콜레스테롤)과 중성지방으로 구성된다. 식품에 든 지방 (포화지방 = 동물성 지방, 불포화 지방 = 식물성 지방과 생선 지방)과는 다른 개념이다. 중성지방은 뇌 외의 다른 기관의 중요한 에너지원으로 쓰인다(뇌의 에너지원은 탄수화물). 중성지방이 저장돼 있는 ´저수지´는 뱃살이다. 따라서 뱃살이 많아지면 중성지방 수치가 올라간다.
육류의 구성성분 가운데 지방은 함량 변이가 크고, 특성 또한 축종, 연령, 사료, 부위 등에 따라 달라진다. 고기에 축적된 지방은 대부분이 중성지방인데, 이 중성지방의 대부분은 3가 알코올의 글리세롤 (glycerol)과 고급지방산으로 된 트리글리세라이드 (triglyceride)이며, 극히 소량의 디글리세라이드 (diglyceride), 모노글리세라이드 (monoglyceride), 콜레스테롤 (cholesterol), 콜레스테롤 에스터 (cholesterol ester), 유리지방산 등을 함유하고 있다.
단백질의 구성성분이 아미노산이라면 지방의 구성성분은 탄소분자 사슬을 가지고 있는 지방산이라고 할 수 있다. 그런데 이 탄소분자들의 수와 화학적 구조에 따라 지방산의 성질이 달라진다. 즉 지방산은 크게 탄소사슬에 이중결합 또는 삼중결합을 가진 불포화지방산과 불포화결합이 없는 포화지방산으로 분류된다
고 중성 지방 혈증 가이드라인
정상 200 mg/dL 이하
borderline 200-400
high 400-1000
very high 1000 이상으로 구분한다
(2) 한국인의 중성 지방 수치 왜 높은가?
미국에선 하루 섭취 열량의 30% 이하를 지방에서 얻자는 캠페인이 수십 년째 진행 중이다. 이에 비해 한국인은 아직도 전체 열량의 20% 안팎을 지방을 통해 얻고 있을 뿐이다. 그런데도 불구하고 한국인은 왜 혈중 지방 함량이 서구인들보다 높을까?. 그 까닭은 중성지방에 있다. 중성지방의 경우 서구인의 평균치가 혈액 1㎗당 70㎎ 내외인 데 비해 한국인은 120㎎에 달한다.
총 콜레스테롤 수치는 돼지고기. 닭고기. 쇠고기. 식용류. 버터. 튀긴 음식 등 지방(특히 포화 지방) 함량이 높은 식품을 즐기는 사람에게서 높다. 이는 중성지방도 마찬가지. 중성지방은 여기에 덧붙여 탄수화물이 풍부한 식품과 술(알코올)을 통해서도 올라간다. 탄수화물이나 알코올을 섭취하면 체내에서 중성지방을 생성하는 효소가 증가하기 때문이다.
한국인의 에너지 공급원 1위는 쌀(1인당 하루 평균 2.2 공기), 2위 라면, 3위 돼지고기, 6위는 소주(하루 한 잔 꼴)였다. 이 중 쌀. 라면은 탄수화물, 돼지고기는 포화 지방, 소주는 알코올의 공급원이다. 모두 중성지방 수치를 올리는 데 기여한다.
한국인의 유전적 소인도 중성지방 수치를 높이는 데 관여하는 것으로 추정한다. 따라서 한국 성인 세 명 중 한 명은 중성지방 수치가 1㎗당 150㎎ 이상이다. 세계보건기구(WHO)와 미국 심장 협회(AHA)가 정한 ´요주의´ 대상에 속하는 것이다.
(3)중성지방 수치가 올라가면
중성지방 수치가 높으면 동맥경화의 위험이 높아진다. 중성지방이 혈관건강에 해로운 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤)의 생성을 돕고, 이로운 콜레스테롤(HDL 콜레스테롤)의 분해를 촉진하기 때문이다. 중성지방이 LDL 콜레스테롤을 ´악당´에서 ´악마´로 바꾼다는 비유도 있다.
따라서 중성지방 수치가 높으면 심장병. 뇌졸중 등 혈관질환이 발생하지 않도록 조심해야 한다. 당뇨병 환자라면 더욱 세심한 주의가 필요하다. 당뇨병 환자 사망원인의 75%가 심근경색인데 이 병을 일으키는 2대 위험 요소가 중성지방과 콜레스테롤이다.
당뇨병 환자는 대체로 중성지방 수치가 높다. 간에서 중성지방이 만들어지는 것을 억제하지 못하기 때문이다.
(4)중성지방을 떨어뜨리는 방법
(가)식이요법
(가)중성지방 수치가 1㎗당 150~200㎎인 사람들은 먼저 식생활 개선요법을 시도해야 한다. 육류 껍질 부위 등 지방이 많은 부위. 식물성 식용유. 버터가 많이 든 케이크. 페스트리. 치즈. 머핀 등은 되도록 먹지 않는 게 좋다. 요리는 음식 재료를 튀기거나 볶기보다는 찌거나 삶거나 구워 먹는 것이 좋다.
나) 음주는 중성지방 수치를 높이기 때문에 절주해야 한다. 술과 함께 먹는 삼겹살. 닭 날개 튀김. 순대. 곱창 등 기름진 안주가 중성지방 수치를 증가시킨다. 다) 다이어트와 유산소 운동으로 체중 감량을 해야 한다. 그래야만 중성지방의 저장고인 뱃살을 줄일 수 있다.
한국 성인의 20%는 중성지방 수치가 1㎗당 200㎎ 이상(고 중성 지방 혈증의 진단 기준)이다. 이런 ´고 위험´ 집단과 당뇨병, 심장병 환자이면서 중성지방 수치가 높은 사람은 약을 복용하는 것이 원칙이다.
다)약물치료
3-6개월 동안 식사 개선요법을 계속해도 효과가 없는 사람도 약물 치료 대상이다.
중성지방 수치를 낮추는 약물은 피브릭산. 나이아신. 오메가-3 지방(오마코) 등 세 가지 종류가 있다. 모두 처방이 필요한 전문의약품이다. 이 가운데 나이아신은 중성지방을 낮추고, HDL 콜레스테롤을 높여준다. 오마코는 건강 기능 식품으로 판매되는 오메가-3 지방과 같은 성분이지만 순도가 훨씬 높다.
라)혈당 조절
※ 혈액 내 정상 중성지방 수치는 200mg/이dl이하입니다.
우리가 음식을 통해 섭취하는 지방의 95%는 중성지방이다. 그 나머지 5%는 인지질과 스테롤이 차지한다. 중성지방은 1분자의 글리세롤과 3분자의 지방산이 결합되어 형성된다. 그런데 이 지방산이 가질 수 있는 최대한의 수소분자를 가지고 있으면 포화지방산, 그렇지 않으면 불포화 지방산이라고 한다. 허혈성, 동맥경화성 심장질환이 있는 사람에게는 포화지방산이 많이 포함된 동물성 지방 대신, 불포화 지방산이 많은 식물성 지방의 섭취를 권유한다. 콜레스테롤도 역시 대사상 필요한 물질이나 필수 영양소는 아니다. 간에서 포도당과 포화 지방산을 가지고 콜레스테롤을 만드는데, 이들은 여러 가지 호르몬들은 전환되기도 하고 간에서 나와 여러 경로를 거치며 대사 된다. 간에서 형성된 대부분의 콜레스테롤은 담즙이 되어 소장으로 방출되고 지방을 소화시키는데 참여한다. 이 작용을 거친 후 일부의 담즙은 재 흡수되어 다시 간으로 가서 담즙으로 분비된다. 또 다른 일부의 콜레스테롤은 간에서 나올 때 단백질에 싸여 혈중으로 나와 조직에 운반된다. 이때 지방이 혈관벽에 침착되면, 혈관벽은 탄력성을 잃게 되고 동맥혈관의 내경은 좁아진다. 또한 혈관벽에 콜레스테롤의 침착으로 매끄럽지 못하면 혈구가 지날 때 혈전(작은 피의 덩어리)을 만들기 쉽다. 혈전이 급기야 혈관을 막게 되면 혈액공급이 중단되게 되므로 그 혈관에 의해 공급되는 부분의 조직은 죽게 된다. 이런 혈전이 뇌혈관을 막으면 뇌경색, 심장혈관을 막으면 심근경색을 일으키는 것으로 소위, 중풍, 심장마비를 초래하게 되는 것이다.
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