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비타민 B12(코발아민)
C63H88CoN14O14P = α-(5,6-dimethylbenzimidazolyl) cobamidcyanide
B12는 일군의 코발트 함유 vitamer(비타민 작용을 나타내는 물질)이며 cobalamine으로 알려져 있다. 비타민 B12활성을 보이는 일군의 화합물을 총칭하며 8 종류 B군의 한 종류다. 뇌와 신경계에 핵심적 역할을 하고 조혈기능 등 신체의 거의 모든 세포 대사에 관여한다. DNA 합성 및 조절, 지방산 합성, 에너지 생성에 중요하다.
인체는 비타민B12를 생성할 수 없다. 오직 세균만이 B12 기본 골격 구조를 합성한다. 그러나 세균이 B12를 합성하는 장 부위에서는 막상 B12를 흡수할 수 없어 인체에 도움이 되지 않는다.
가장 흔한 합성 B12는 cyanocobalamin이며 자연에는 존재하지 않는다. cyanocabalamine은 안정성이 뛰어나기 때문에 의약품, 영양 보충제, 식품 첨가제로 두루 사용된다.
cyanocobalamine은 체내에서 생리적 형태인 methylcobalamin과 adenosylcobalamin으로 전환되고 잔여물로 미량의 cyanide를 남긴다, 최근에 hydroxocobalamin, methylcobalamin, adenosylcobalamind을 고가의 의약품이나 식품 보충제에 사용하고 있다. 그러나 그 유용성에 대해서는 논란이 있다.
자가 면역 질환은 위벽 세포(parietal cell)를 파괴하여 내인성 인자(IF; intrinsic factor) 분비에 장애를 초래한다. IF가 분비되지 않으면 B12 흡수가 어려워 악성 빈혈이 발병된다. IF는 B12 흡수에 중요한 물질이다. IF가 결핍되면 B12 결핍을 초래하여 악성 빈혈의 원인이 된다.
비타민 B12는 코발트를 함유한 분자군으로
1) Hydroxocobalamin : 의약품 형태
2) Cyanocobalamin (체내에서 활성형 보조 효소 형태로 전환되는 합성 B12 제제)
3) 자연 생성되는 B12 보조인자(2)
- 5-deoxyadenosylcobalamin(Adenosylcobalamin, AdoB12, 활성 형 조효소 형태)
- Methylcobalamin (MeB12, 활성형 조효소 형태): 5-MTHF-호모시스테인 메틸기 전이효소(methyl transferase)의 보조 인자다.
B12라고 하면 대부분 cyanocobalamin을 지칭하며 이것은 주로 영양 보충제나 식품 제조에 사용된다. 흡연자는 혈액에 축적된 cyanide 때문에 cyanocobalamine을 복용하면 드물지만 시신경 손상을 초래하는 일이 있다. 그 밖에 별 문제는 없다. B12를 보충하려는 사람이 줄담배 흡연자일 경우에는 금연이 원칙이고 여의치 않으면 다른 형태의 비타민 B12로 교체 복용한다. 그러나 금연하거나 교체할 일은 실제로 거의 없다
Pseudo-B12
스피룰리나(cyanobacterium) 및 일부 조류(algae)에서 발견되는 B12 유사 물질이다. 그러나 이 물질은 인체에서 B12의 생물학적 활성을 보이지 않는다. 따라서 B12를 섭취하지 않는 채식주의자나 기타 절식 하는 사람들은 B12 결핍이 초래되기 쉽다. 그런대도 불구하고 표준 면역 측정법(immunoassay)에 의한 검사 상 "B12" 수준은 정상으로 나온다.
화학 구조
여타의 비타민 B 군처럼 B12도 탄지단(탄수화물,지방,단백질) 세포 대사를 통해 골수에서 혈구를 생성하거나 신경 수초(sheath) 및 단백질 합성에 관여한다. B12가 결핍되면 거대 적혈모구성 빈혈(megaloblastic anaemia), 신경 병변, 세포 내 DNA 합성 결함, 신경계 손상 등을 유발한다.
비타민 B12는 열에 안정하나 빛, 산소, 산, 알칼리에 민감하다 세균에 의한 발효 공법을 이용하여 대량 생산한다. 회장의 마지막 1/2 부위에서 쉽게 흡수되며 반감기는 약 6일이다
비타민 B12의 급원 식품은 장기육(Organ meats), 어류(Fish), 계란(Eggs), 유제품(Dairy products) 등 주로 동물 식품이다.
비타민 B12는 구조적으로 가장 복잡한 비타민이다. 코발트와 코린환(criing ring)이 집합된 코발트-코린 분자(cobalt-corrin molecules)이며 대개 세균에 의해 합성된다.
사이아노코발아민(Cyanocobalamin)
체 내에서 활성형 조효소 형태로 전환된다. 자연에는 존재하지 않는다. B12는 cyanide (-CN)와 결합성향이 강하다. 따라서 세균이 만들어 낸 비타민 B12를 활성탄 정제(charcoal purification) 과정에서 비타민B12가 시안화합물(cyanide)을 pick up하여 생성되는 것이다. 진홍색이며 쉽게 결정화되고 공기 산화에 민감하지 않기 때문에 식품 첨가제나 멀티 비타민 제조에 흔히 사용된다. B12는 모든 비타민 가운데 화학적으로 가장 복잡한 구조를 가진다. 헴(Heme), 클로로필, 시토크롬(cytochrome)의 폴피린환(porphyrin ring)과 유사한 코린환(Corrin ring)이 기본 골격 구조이며 코발트를 중심 금속 이온으로 함유하고 있다.
6 곳의 배위 부위 중에서 4 곳은 코린환이, 5번째는 dimethylbenzimidazole group. 6번 째 배위 부위는 반응성의 중심으로 시안기(cyano group, -CN), 수산기(hydroxyl group, -OH), 메틸기(-CH3) 또는 5'-디옥시아데노실기(deoxyadenosyl group)등이 차지함으로써 여러 형태의 B12를 생성한다.
기능(Functions)
- DNA 합성 및 조절
B12 기능 중 많은 부분을 엽산이 대신한다. B12가 체내에서 엽산을 재생시키기 때문이다. B12기능은 엽산의 기능이며 B12 결핍 증상은 대개 엽산의 결핍 증상이다. 엽산은 핵산의 염기 가운데 티민(thymine)을 생성하는데 필요하다. 따라서 엽산이 결핍되면 DNA 합성에 문제가 생긴다. 따라서 악성 빈혈 및 거대적혈구모세포증(megablastosis)을 야기한다. 그러나 엽산을 여유 있게 공급하면 모든 B12 결핍 증상이 정상화된다.
인체에는 단지 2종류의 B12 의존 효소가 있다. 1) Methylmalonyl CoA mutase(MUT)와 2) 5-methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase (MTR= methionine synthase)이 그것이다. MMCoA mutase는 MMA를 MTR은 호모시스테인을 메틸화시킨다. 따라서 B12가 충분하기만 하면 이들 효소의 기질인 methylmalonic acid(MMA)와 호모시스테인 축적을 피할 수 있다
조효소 B12는 2가지 타입의 효소-촉매 반응에 참여한다. 2 개 분자 물질 간 메틸기(-CH3)기를 전이시킨다.
1) Methylmalonyl CoA mutase (MUT)
아데노실코발아민(adenosylcobalamin, B12)를 조효소로 이용하여 탄소 골격의 재정렬을 촉매 한다. MUT 반응은 MMl-CoA를 Su-CoA로 전환시킨다. 이는 단백질과 지방에서 에너지를 추출하는 중요한 과정이다. 비타민 B12가 결핍되면 이 기능이 상실된다.
임상적으로 B12 결핍을 측정하는 수단은 methylmalonic acid (MMA)수준이다. 그러나 이 검사는 B12 결핍에 너무 민감하여 MMA 증가가 모두 B12 결핍을 의미하지 않는다. B12 결핍자의 90-98%는 MMA 가 증가한다. 그러나 70세 이상 고령자의 20-25%는 MMA가 증가되고 MMA가 증가된 사람의 25-30%는 B12 결핍이 없다. 따라서 고령층의 경우, MMA 수준 검사는 통상적으로 권장되지 않는다.
B12 결핍 검사의 골드 스탠다드는 존재하지 않는다. 왜냐하면 B12의 조직 비축분이 고갈되어도 혈중치를 정상으로 유지할 수 있기 때문이다. 따라서 혈중 B12 수치가 결핍 소견을 보인 경우에도 반드시 B12 결핍을 의미하지 않는다.
MUT 기능은 엽산을 보충해도 영향을 미치지 않는다. 엽산 보충제는 신경 수초(sheath) 합성 및 중추 신경계 기능에 필요하다. 엽산을 보충해도 MTR(메치오닌 합성 효소) 기능 장애와 관련된 DNA 합성 이상이 교정되기도 한다. 호모시스테인 수준이 높지 않을 때는 MTR에 의해 메치오닌으로 전환된다.
2) MTR(5-MTHF-Hcy methyltransferase = Methionine synthase. 메치오닌 합성효소) 메틸기 전이효소
메틸코발아민(B12)를 조효소로 이용하여 호모시스테인(아미노산)을 다시 메치오닌으로 전환시킨다. B12가 결핍되면 이와 같은 기능을 상실한다. 임상적으로 MTR 결핍은 호모시스테인 수준 증가로 측정한다. 호모시스테인 증가는 엽산 결핍에 의해서도 초래된다. B12는 엽산의 THF(tetrahydrofolate) 활성형의 재생을 돕는다.
B12가 없으면 엽산은 5-methyl-folate가 되고 THF를 생성할 수 없다. THF는 호모시스테인의 메치오닌 전환으로 생성되거나 식이에서 취득한다.
5,10-methylene-THF 이용도가 감소하면 티민 합성에 문제가 생기고 따라서 DNA 합성에 결함을 초래한다. 결국 세포 분열에 문제를 야기한다. 특히 세포 교체율이 급속한 적혈구와 흡수기능을 하는 장벽 세포가 심대한 영향을 받아 적혈구 생성 부전 때문에 치명적 악성 빈혈을 유발한다.
엽산이 충분하면 DNA 합성 기능이 교정된다. 따라서 B12의 유명한 기능으로 알려진 간접적인 DNA합성 및 세포 분열 및 빈혈 복구 등은 실제로는 DNA 합성에 이용되는 활성형 엽산을 유지시키는 B12에 의해 매개되는 것이다.
엽산이 충분하면 2 종류의 B12 의존 반응 중에서 MUT 반응이 신경계에서 일어난다. 1990년대부터 엽산은 많은 나라에서 식품 강화제로 사용되고 있어 엽산 결핍은 실제로 매우 드물다. 동시에 빈혈에 대한 DNA 합성 민감도 검사와 적혈구 크기 검사는 통상적으로 시행되고 있기 때문에 B12에 의존하는 MTR 효과는 혈중 또는 소변 중 호모시스테인 증가로 알 수 있다. 증가된 호모시스테인은 동맥과 혈액 응고 체계에 손상을 초래한다.
B12 의존 MTR 반응은 간접적으로 신경계에 영향을 미친다. S-adenosyl-methionone(SAM)을 만들어내기 위해서는 충분한 메치오닌이 필요하다. SAM은 미엘린수초의 인지질에 필수적인 물질이다. 또한 일부 신경 전달 물질, 카테콜아민 제조에 관여하고 뇌의 대사에도 중요하다. 이들 신경 전달 물질은 무드를 유지하는데 중요하다. 따라서 B12 결핍은 우울증을 유발한다. 미엘린 수초 인지질의 메틸화는 엽산에 의존하며 엽산은 MTR 재순환에 의존한다.
B12 결핍은 미엘린 수초 손상을 유발하고 이것은 MUT 관련 B12 반응과 연결된다.
MUT는 methylmalonyl coA를 succinyl coA로 전환시키는데 필요한 물질이다. 이와 같은 반응에 결함이 생기면 MMA가 증가한다. MMA는 myelin destabilizer이다. 과다한 MMA는 지방산 합성을 억제하거나 지방산으로 편입되고 이 같은 이상 지방산이 미엘린 수초에 편입되면 미엘린 수초가 벗겨지거나 쉽게 부스러진다.
B12 결핍은 정확한 기전은 알 수 없지만 중추신경계와 척수의 퇴행성 변화를 초래한다. 원인이 무엇이든 간에 B12 결핍이 신경 장애를 초래한다.
엽산과 비타민 B12를 충분하게 섭취하면 치매의 전 단계로 알려진 경도인지장애(MCI)를 줄이는 효과가 밝혀진 바 있다. 엽산은 콩 참치 계란 간 등에, 비타민 B12는 조개류 효모 간 가금류 우유 및 유제품 등에 많이 들어있는 영양소다.
호모시스테인의 농도가 ℓ당 15∼30 μmol·수준인 노인은 정상치(15μmol 이하)의 노인보다 경도인지장애 위험도가 약 1.4배, 30∼100μmol인 노인은 약 2.5배 높았다. 엽산과 비타민 B12를 많이 섭취하면 혈중 호모시스테인의 양을 낮춰 경도인지장애, 나아가 치매를 줄일 수 있다는 주장이다
비타민B12의 흡수 및 분포
1) 여타 영양소와 달리 소량의 비 결합 결정형 B12가 구강 점막에서부터 흡수된다.
2) 위장의 단백질 분해 효소가 B12와 결합된 식이 단백질을 분해한다. 위산의 산정이 전제되어야 이 반응이 일어난다. 제산제 복용, 또는 노령층의 위축성 위염으로 위산의 산성도가 떨어지면 B12 흡수과정에 문제가 생긴다.
3) 위산에 의해 단백질 음식에서 B12가 일단 떨어져 나오면 위에서 분비된 R-Protein(haptocorrins 및cobalaphilins: 코발아민 결합 단백질)과 결합하여 B12-R 복합체를 만든다.
4) 소장으로 넘어가면 산성도가 위액보다 낮아 B12-R 복합체가 해리되고 십이지장의 protease가 R 단백질을 소화시켜 B12가 유리된다
5) 유리된 B12는 IF와 결합하여 B12-IF 복합체를 형성한다. IF는 위벽세포(체부 및 기저부)에서 생성된 당 단백질이다. 유리된 B12가 IF와 결합하여 B12-IF 복합체가 되어야만 회장 말단 점막의 B12-IF 특이 수용체를 통해 흡수된 후 간 문맥계에 진입한다. 간에서 B12는 transcobalamin II로 넘겨져 TC-II/B12 복합체가 된다. 트란스코발아민은 비타민의 혈중 운반체다. 트란스코발라민의 유전적 결함은 기능성 B12 결핍증의 원인이 된다.
6) TC-II/B12 복합체가 세포 수용체와 결합한 후 세포 내 이입(endocytosis)에 의해 세포질 내로 들어간다. 세포질 내의 리소좀이 transcobalamin-I를 분해시키면 결국 유리된 B12가 세포질로 방출되어 세포 효소의 보조 인자가 된다.
transcobalamins 생성 및 그 수용체의 유전적 결함은 B12의 기능적 결핍을 초래하고 유아의 거대적혈모구성 빈혈(infantile megaloblastic anemia)과 기타 B12 관련 생화학 반응의 이상을 야기한다. 하지만 이때 혈중 B12 수치는 정상이기 쉽다.
Intrinsic factor가 결핍된 사람은 B12 흡수 능력이 떨어진다. 이때는 B12의 경구 복용량 가운데 80-100%가 대변으로 배설된다. 하지만 IF 분비가 정상인 사람은B 12 대변 배설량이 섭취량의 30-60% 정도에 불과하다. B12 결핍은 치명적인 악성 빈혈의 원인 인자다. 간 장기육의 철분과 코발아민이 치료 효과를 발휘한다.
배설
신체에 저장된 B12 총량은 약 2,000-5,000 mcg이다(성인). 이중 50%는 간에 저장되어 있다. 간 비축 분은 담즙을 통해 B12를 장으로 배설시킨다. 이때 간 비축 분의 0.1% 정도가 소실된다. 장으로 배출된 B12가 모두 재 흡수되지 않기 때문이다. 담즙은 B12 배설의 주요 형태다. 대부분의 B12는 담즙으로 분비되어 장 간 순환을 통해 재 순환된다. B12의 장간 순환 효율이 뛰어나기 때문에 간은 수년치의 B12를 저장할 수 있어 B12 결핍이 드물다. 유아의 경우 B12 결핍 증상이 신속하게 나타난다.
B12결핍 손상 및 증상
심한 불가역적 손상을 초래할 수 있다. 뇌와 신경계의 B12 수준이 약간 떨어지면 피로, 우울증, 기역력 감소 등 증상을 동반한다. 그러나 이들 증상만으론 B12 결핍을 진단할 수 없다. B12 결핍은 조증(mania) 및 정신병을 초래하기도 한다. 신경 조직이 스폰지 화되고, 신경 섬유 부종, 조직 결손 등의 병리학적 소견을 보이기도 한다. 신경 섬유를 따라 존재하는 미엘린 수초의 경화가 일어난다. 척수의 퇴행성 변화와 동반되기도 한다. 뇌는 척수에 비해 침범 정도가 덜하다.
임상 증상
주 증상은 악성 빈혈(pernicious anemia)이다. B12 결핍의 3가지 중요한 증상은
1) 거대 적혈모구성 빈혈(megaloblastic anemia)
2) 위장관 증상
3) 신경 증상이다
이들 삼총사는 독자적 또는 동시에 나타난다.
신경증상은
1) 심층 촉감(deep touch), 압력, 진동의 감지 장애, 지속적인 감각 이상, 촉감 소실 등
2) Ataxia(조화 운동 불가) of dorsal cord type
3) 심층근-건 반사 감소 및 소실
4) 병적 반사 –바빈스키 반사 반응 및 기타 감각 이상
질병의 진행 과정 중에 집중력 감소, 우울증, 자살 충동, 짜증, 망상 분열증(paraphrenia) 등 정신 증상이 나타날 수 있다. 혈액 이상 소견이 교정되어도 불가역적이며 가역적 회복을 위해서는 신경 증상이 나타나는 조기에 교정해야 한다.
B12 보충제
액상형(liquid), 스티립 타입(strip), 비강 분무형(nasal spray), 주사 형태가 있다. 사이아노코발아민(Cyanocobalamin)은 체내에서 활성형으로 전환되는데 우선 hydroxocobalamin이 되고 간에서 메틸코발아민(methylcobalamin)과 아데노실코발아민(adenosylcobalamin)으로 변환된다. 설하제는 혀 아래에서 직접 흡수되어 이점이 있을 것 같지만 실제로는 경구제의 혈중 혈중 코발라민 수준과 별 차이가 없다.
주사는 소화 흡수 장애자에게 사용한다. 그러나 현재 강력한 경구제제가 상품화되어 있어 굳이 주사가 불필요하다. 악성 빈혈도 경구제 만으로 치료한다. 이들 강력한 고 용량 경구제는 유리 크리스탈형 B12가 수동 확산에 의해 전제 장점막에 흡수된다. 그러나 선천성으로 메틸기 전이 경로에 결함이 있을 때는 (cobalamin C disease, combined methylmalonic aciduria, homocystinuria) 근주나 정맥 주사제 hydroxocobalamin을 사용한다.
Cyanocobalamin은 흔히 Diet Coke Plus 등 음료나 에너지 드링크에 혼합되어 있다. 그러나 고령자의 생화학적 증후를 역전시키기 위해서는 적어도 500 µg의 B12가 필요하다.
권장량
성인의 DRI(Dietary Reference Intake)는 하루에 2 ~ 3 µg이다. B12 경구제는 RDA를 초과하지 않으면 안전하다. B12 RDA는 임산부의 경우 하루에 2.6 µg, 수유부는 2.8 µg 이다. 임신 중 안전성에 대한 정보는 충분치 않다. 채식주의자는 매일 B12 강화 음식(시리얼 등)의 주기적 섭취를 권장한다. B12 weekly supplement로 대체해도 무방하다.
51세 이상 연령층의 경우에는 B12 강화 식품이나 보충제를 통해 RDA를 충족시켜야 한다. 이 연령층은 특히 B12결핍 위험이 높기 때문이다.
부작용
1) Allergies
코발라민이나 코발트 또는 B12 완제품 성분에 알레르기가 있는 사람은 섭취를 피한다. 그러나 비타민이나 영양제 알레르기는 매우 드물다. 이때는 다른 원인을 찾아보는 것이 좋다.
2) 피부
간혹 소양증, 피부 발진, 두드러기가 보고되었다.
3) 소화기관: 설사가 보도되었다.
4) 혈액 부작용
말초 혈관 혈전증이 보고되었다. B12 결핍 치료는 적혈구 과다증을 노출시킬 수 있다. 거대적혈모구성 빈혈을 치료하면 민감한 사람의 경우 치명적인 저칼륨혈증, 통풍 등을 유발할 수 있다. 그리고 거대 적혈모구성 빈혈의 경우 엽산 결핍을 masking할 수 있다.
5) Leber's disease (선천성 시신경 위축)
선천성 시신경 위축의 경우에는 Cyanocobalamine 형태의 B12는 금기다. Cyanocobalamin은 시신경 위축을 악화시킨다. 그러나 사이아노코발아민 외 다른 형태의 B12는 무방하지만 치료 효과는 명확하지 않다.
B12 결핍 관련 시신경 이상의 임상적 특징은 선천성 시신경 위축과 유사하다. 둘 다papillomacular bundle의 신경 섬유를 침범하기 때문이다.
Leber’s disease는 양안에 선천성 시신경 위축이 생기는 소아의 병으로 시력이 감소되는 매우 희귀한 질환이다
B12 의 기타 용도
유럽에서 B12 결핍이나 cyanide 중독 치료에 Hydroxycobalamin을 사용한다. 대량(5-10 그람)의 하이드록시코발아민을 정맥 주사하거나 sodium thiosulfate와 병행 투여하기도 한다. hydroxycobalamin hydroxide ligand가 독성이 있는 cyanide ion을 대체하여 무해한 B12 complex를 형성함으로써 소변으로 배설시키기 때문이다.
미국 FDA는 시안화합물 중독의 급성 치료에 hydroxocobalamin사용을 허가한 바 있다. 고령자의 경우, 고 용량의 B12를 투여하여 알츠하이버 병을 동반한 뇌 위축을 억제시키기도 한다.
상호 작용
1) 약물과 상호 작용
2주 이상 과량의 알코올 섭취는 B12 흡수를 감소시킬 수 있다. ASA나 PAS(Aminosalicylic acid)는 경구 복용한 B12 흡수율을 55% 정도 감소시킨다. 이때 거대적혈모구나 빈혈을 부를 수 있다. 한 달 이상 ASA를 복용할 때는 B12를 모니터링하는 것이 좋다.
거대 적혈 모구(megaloblast)는 주로 비타민 B12, 엽산(folic acid)등이 결핍될 때 생성되는 세포로서, 적혈구 모세포의 분열이 일어나는 시기에 DNA 합성은 되나 서로 두 세포로 분리가 되지 않아 거대 세포를 이루어 생성된다. 따라서 적혈구 생성이 원활하지 않아 빈혈이 발생한다
2) 항생제
장내 세균량(bacterial load)이 증가하면 장에서 B12와 결합하여 흡수를 방해할 수 있다. 소장 세균이 과 증식된 경우에는 메트로니다졸 등 항생제로 B12 상태를 개선시킬 수 있다. 항생제가 유발하는 위장관 세균에 대한 영향은 B12 수준까지 변화시킬 정도는 아닌 것으로 알려져 있다.
3) 호르몬제 피임약
혼동된 결과를 보인다. 피임약을 복용할 때 B12 수준이 감소한다고 하나 반면에 6개월간 복용해도 B12 수준의 변동이 없다는 주장도 있다. 설령 감소해도 피임약을 중단하면 다시 정상화된다.
4) Chloramphenicol (Chloromycetin)
일부 환자의 경우 B12에 대한 그물적혈구(reticulocyte) 반응을 방해하거나 지연시킨다. 할 수 없이 양자를 병용해야 할 때는 CBC에 의한 모니터링이 바람직하다.
5)코발트 조사(Cobalt irradiation)
소장의 코발트 조사는 B12의 위장관 흡수를 감소시킬 수 있다.
6) 콜키신(Colchicine)
하루에 1.9~3.9 mg의 Colchicine을 복용하면 장점막 기능을 훼손하여 몇 가지 영양소 흡수에 문제가 생긴다. B12도 그 중 한가지다. 콜키신 용량이 소량일 때는 3년간 투여해도 문제가 없다. 하지만 장기간 콜키신 투여자는 B12 수준을 모니터링한다.
7) Colestipol (Colestid), Cholestyramine (Questran):
이들 레진(resin)류는 담즙산을 제거하여 콜레스테롤 감소 목적으로 사용된다. 이 종류의 약물을 복용하면 B12의 위장관 흡수가 감소된다. 그러나 다른 인자가 동반되지 않는다면 B12의 신체 비축 분까지 고갈시키지 않는다. 2년 반 동안 콜레스티라민을 투여한 일군의 소아 그룹의 경우 혈중 B12수준에 변화가 없어 통상적으로 B12를 보충할 필요는 없다.
8) H2-수용체 길항제(receptor antagonists)
시메티딘(Tagamet), 파모티딘(Pepcid), nizatidine (Axid), ranitidine (Zantac) 등은 위산과 펩신 분비를 감소시킨다. 위산은 음식 단백질에서 B12를 방출시키기 위해 필요하다. H2 차단제는 단백질 결합 식이성 B12 흡수를 감소시킨다. 그러나 2년 이상의 장기가 아닐 때나 식이 섭취가 충분하면 유의한 B12 결핍 증상 또는 거대 적혈모구성 빈혈을 신경 쓸 필요는 없다. PPI는 H2 차단제보다 무위산증 초래 빈도가 높다. 고용량의 H2 차단제를 장기간 복용할 때는 B12 수준을 점검한다.
9) 메트포르민(Metformin: Glucophage)
Metformin 은 혈중 엽산 및 B12 수준을 감소시켜 hyperhomocysteinemia를 초래할 수 있어 당뇨병 환자의 심혈관 질환 위험을 더욱 높일 수 있다.
드물긴 하나 5년 동안 metformin을 복용한 당뇨환자에게 거대 적혈모구성 빈혈이 발생한 보고가 있다. Metformin을 만성적으로 복용하는 환자의 30%가 B12 혈중 수준이 감소한다.
그러나 식이 섭취를 통한 B12가 충분하면 임상적 결핍은 심각하지 않다.
Metformin을 계속 투여할 때는 B12 보충제를 복용한다. 메포르민이 유발한 B12 흡수장애는 경구 칼슘 보충제로 가역적 회복이 가능하다
10) 네오마이신(Neomycin)
네오마이신이 B12 흡수를 감소시킨다. 고 용량을 장기간 사용하면 악성 빈혈이 생길 수도있다.
11) 니코틴(Nicotine)
니코틴도 B12 수준을 감소시킨다. 그러나 흡연자에게 B12를 보충시키는 문제는 아직 연구된 바 없다.
12) 아산화질소(Nitrous oxide)
아산화질소는 산화에 의해 코발라민 형태의 B12를 비활성화시킨다. 준 임상적 B12 결핍자에게 아산화질소 전신 마취를 시행하면 B12 결핍 증상을 촉발할 수 있다. 감각 신경 이상, 척수병증(myelopathy), 뇌 병증(encephalopathy) 등 B12 결핍 증상은 고 용량 B12 치료로 증상 소실을 기대할 수 있지만 회복이 매우 더디고 불완전하다. 반복 마취나 장기간 사용(recreational use) 시가 아니라면 B12 수준이 정상인 사람은 B12 비축량이 충분하여 아산화질소에 효과적으로 대처할 수 있다. 아산화질소 마취자가 B12 결핍 위험인자가 있다면 마취 전에 B12 수준을 점검한다.
13) 페니토인(phenytoin; Dilantin), 페노바비탈(phenobarbital), 프리미돈(primidone; Mysoline)
이들 항 경련제는 B12 흡수를 감소시킨다. 혈중 및 뇌척수액 수준 감소를 초래한다.
14) 양성자 펌프 억제제(Proton pump inhibitors; PPIs)
오메라졸 (Prilosec, Losec), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), pantoprazole (Protonix, Pantoloc), esomeprazole (Nexium) 등 PPI는 위산과 펩신을 감소시켜 단백질(식이) 결합 B12 흡수를 감소시킨다. H2 차단제에 비해 정도 및 빈도가 더 높다. 무위산증을 유발하기 때문이다. 그러나 2년 이상 장기 복용하지 않으면 유의한 B12 결핍 증상은 드물다. 장기 복용 시에는 B12 수준을 주기적으로 점검한다.
15) 지도부딘(Zidovudine; AZT, Combivir, Retrovir):
에이즈 치료제다. 치료를 개시할 때 혈중 B12 수준을 감소시킴으로서 그렇잖아도 낮은 B12 수준을 더욱 떨어뜨린다. AZT는 또한 혈액학적 독성을 유발하기도 한다. 이 경우에는 B12를 보충해도 효과가 없다..
16) 허브 및 식이 보충제
- 엽산(Folic acid)
엽산은 특히 대량일 때 혈액학적 이상을 완전히 교정함으로써 B12 결핍을 위장한다. B12 결핍 시 엽산은 특징적인 거대 적혈모구성 빈혈을 완전히 해결할 수 있다. 그러나 methylmalonyl mutase를 비 활성화시켜 비가역적 신경 손상을 진행시킨다. 따라서 엽산을 단일 요법으로 투여하기 전에 B12 상태를 결정해야 한다.
- 칼륨(Potassium)
염화 칼륨, 구연산 칼륨 등 칼륨 보충제는 일부 사람의 경우, B12 흡수를 감소시킬 수 있다. 따라서 위험 인자를 지닌 일부 사람의 경우에는 칼륨이 B12 결핍을 유발할 수 있다. 그러나 통상적인 보충제 투여는 필요 없다. | 
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